短期給付事業について
病気やケガで組合員証を使用せず立替え払いをしたとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 療養費・家族療養費請求書 |  |
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病気やケガのため病院などへ移送されたとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 移送費・家族移送費請求書 | |
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| 移送を必要とする意見書 | |
医療の自己負担が高額になったとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（組合員本人が非課税の場合） | |
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組合員本人が非課税の場合 |
| 同意書（地方税関係情報取得） | |
所得証明書の添付を省略するとき |
医療の自己負担が高額になったとき（70才以上の外来の年間自己負担額）
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|---|---|---|---|
| 高額療養費支給申請書 自己負担額証明書交付申請書 |
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様式2ページ目は1ページ目の裏面です。
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医療と介護の自己負担が高額になったとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 高額介護合算療養費支給申請書 自己負担額証明書交付申請書 |
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様式2ページ目は1ページ目の裏面です。
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人工透析を必要とするような特定疾病にかかったとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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交通事故等にあって組合員証を使用するとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 損害賠償申告書 | |
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| 念書 | |
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| 誓約書 | |
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| 事故発生状況報告書 | |
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出産したとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 出産費・家族出産費請求書 | |
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| 受給権放棄に関する証明書 | |
出産費直接支払制度を利用するとき
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|---|---|---|---|
| 出産費・家族出産費 内払金依頼書 | |
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| 資格喪失証明願（出産費用） | |
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出産のため勤務を休み、給料が支給されないとき
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|---|---|---|---|
| 出産手当金請求書 | |
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1ページ目：提出用 2ページ目：提出用
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| 勤務を要しない日届出書 | |
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組合員が育児休業を取ったとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 育児休業手当金請求書 | |
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1ページ目：提出用 2ページ目：提出用
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| 育児休業手当金延長期間請求書 | |
1ページ目：提出用 2ページ目：提出用
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組合員が介護休業を取ったとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 介護休業手当金請求書 | |
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1ページ目：提出用 2ページ目：提出用
|
| 勤務を要しない日届出書 | |
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傷病のため勤務を休み、給料が支給されないとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 傷病手当金請求書 | |
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1ページ目：提出用 2ページ目：提出用
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| 勤務を要しない日届出書 | |
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欠勤により、給料が支給されないとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 休業手当金請求書 | |
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1ページ目：提出用 2ページ目：提出用
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| 勤務を要しない日届出書 | |
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死亡したとき
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|---|---|---|---|
| 埋葬料・家族埋葬料請求書 | |
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| 埋葬費支払申立書 | |
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| 同意書（公金受取口座を希望する場合） |  |
被扶養者でない場合で、埋葬を行った方が請求する場合のみ |
災害により死亡したとき
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|---|---|---|---|
| 弔慰金・家族弔慰金請求書 | |
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| 同意書（公金受取口座を希望する場合） | |
被扶養者でない場合で、埋葬を行った方が請求する場合のみ |
災害により住居や家財が損害を受けたとき
この表は右にスクロールできます。| 書類名 | 記入例 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 災害見舞金請求書 | |
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1ページ目：提出用 2ページ目：提出用
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| 災害見舞金支給調査書 | |
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| 損害内訳書 | |
短期給付の証明書を発行依頼するとき
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|---|---|---|---|
| 短期給付額等証明願 | |
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| 育児休業手当金支給額等証明願 | |
確定申告用医療費通知書を発行依頼するとき
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|---|---|---|---|
| 確定申告用医療費通知書発行願 | ― | |